친정엄마와 1박2일 공모신청서

개인신상	이 름 (양육자)		연 령	세
	주 소
	E-mail
	전 화	집전화: 휴대폰 :
	자 녀	이름: 연령: 개월
	수급여부	수급여부 ( ) 비수급 ( )
	월 수입	( )원
가족과의관계	친정엄마 (원가족) 과의 관계	- 함께 여행가고 싶은 사람: ( ) 1. 연락 끊김 ( ) 2. 연락은 하지만 교류없음 ( ) 3. 연락하고 교류하지만 소원한 관계 ( ) 4. 기타 ( )
	여행을 통해 개선하고 싶은 것	* 자세하게 기록
지원받고 싶은 내용	원하는 사항 체크 ∨ (중복가능)
	1박2일 여행	가족개별여행 ( ), 단체여행 ( )
	가족상담 지원	개별상담 ( ), 가족상담( )
	가족사진 지원	가족사진촬영 및 액자지원 ( )
상기 본인은 생명터에 친정엄마와 1박2일 공모를 신청합니다. 20 년 월 일 성 명: (인) 생명터 원장 귀하

친정엄마와 1박2일 여행계획서

성명		자녀동행여부
장소		시기
동행자(가족)
날짜/장소	내용		비용 (원)
1일차 /
2일차 /
여행에서 엄마와 꼭 해보고 싶은 것.