[원두~막 스쿨]  참가신청서

( 추천기관 )

추천기관명	추천기관이 없을시 미작성	담당자
추천사유

성 명		생년월일	년 월 일
주 소		연락처
주거형태	□일반(지역사회) □시설(시설명: )	월 수입
양육자녀	이 름 : (남 / 녀) 생년월일 : 년 월 일( 세)	주 양육방법 (어린이집 등)
희망 프로그램	□ 커피지도사 자격과정 □ 라이프코칭 □ 자조모임 □ 카페투어 □ 일일찻집참여
참가 분야	□ 새내기 싱글맘 □ 선배 싱글맘
건강상태	□ 양호 □ 보통 □ 건강치 못함 (이유: )
지원 체계 (부모/시설/ 종교단체 등)
신청동기
개인정보 활용 동의	개인정보보호법 제15조에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 정보주체의 동의 후 수집된 정보는 [원두~막 스쿨] 사업의 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 절대 이용, 제공되지 않습니다. □ 동의합니다. □동의하지 않습니다.
상기 본인은 위와 같이 [원두~막 스쿨]사업에 참여함을 신청하며, 교육프로그램에 성실히 참여할 것을 약속합니다. 2018. . . 신 청 인 : (인)

( 참가자 )