친정엄마와 1박2일 공모신청서

개인신상	이 름 (양육자)		생년월일
	주 소
	E-mail
	전 화	집전화: 휴대폰 :
	자 녀	이름: 연령: 개월
	수급여부	수급여부 ( ) 비수급 ( )
	월 수입	( )원
가족과의관계	친정엄마 (원가족) 와의 관계	- 함께 여행가고 싶은 사람: ( ) 1. 연락 끊김 ( ) 2. 연락은 하지만 교류없음 ( ) 3. 연락하고 교류하지만 소원한 관계 ( ) 4. 기타 ( )
	여행을 통해 개선하고 싶은 것	* 자세하게 기록
여행계획	장 소
	일 정
	내 용 (자세히 기록)
상기 본인은 생명터에 친정엄마와 1박2일 공모를 신청합니다. 20 년 월 일 성 명: (인) 생명터 원장 귀하