여러분의 건강한 양육과 자립을 응원합니다

입소(대기)신청서

인적사항	성 명		주민등록번호
	현거주지		연 락 처
	학 력		종 교
	현(전)직업		희망입소기간
	자 녀 명	(남 / 여)	자녀생년월일 (출산예정일)		출생시체중
					혈액형
	건강상태	아동: /본인:	출산지원받은곳 (이전 시설명)

아 기 부 ․ 가 족 가 항	성 명	관계	연령	직 업	연락가능여부	양육인지유무	경제력	연락처
					예)연락중,연락안됨	예)인지함,반대함 등

양육계획	연령(개월)별 구체적인 양육계획
	어린이집(아이돌봄) 이용계획
	생명터에 바라는 점

자립계획및목표	구체적인 목표
	자립준비과정 (기간별,년도별)
	자격증사항	현소지 자격사항
		준비중 또는 취득희망 자격증

각 오 & 다 짐

⁍⁍ 제출일자 : 20  .    .    .                                ⁍⁍작성자 :